入　会　申　込　書

令和　　年　　月　　日
公益社団法人
北海道国際交流・協力総合センター 殿

　 令和　　　年度から、北海道国際交流・協力総合センターの会員として
 入会いたします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法 人 等 会 員　　　　加入口数　   口　（　　　　　　　　円）
　　　　　　　　　　　　　　(年会費１口 １万円、１口以上でお願いします)

　　　 

　    　

　    　（担当部課名）
      　 所　在　地　〠
　　　　　　　　  　 ☎ (　　　　)　　　　　－

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

個　人　会　員　　　　
○一　般　会　員　　
　　　　　　　　　  加入口数　　　口　（ 　　　　　　　円）
　　　　　　　　　　　　　　　   （年会費１口　５千円、１口以上でお願いします）
		
　   　　　

　　  　　 住　    所  〠
☎ (        )         －

　　  　　 職業（ 等）

　　   　　所  在  地  〠
  ☎ (        )         －

○学生・主婦・シニア等会員　
　　　　　　　　　　加入口数　　　 口 （ 　　　　　　　円）
　　　　　　　　　　　　　　　   （年会費１口　２千円、１口以上でお願いします）
	
　　　　 　　  　 

　住　    所  〠
        　　　　     　☎ (        )           －

該当するものにチェックし、必要事項を記入して下さい
　　　　 　　　□ 学生です　
学校名		
学　年		
　　 　　　　□ 主婦（夫）など、被扶養者です
　　　　 　　□ ６５歳以上で無職です